Remboursement mutuelle et complémentaire

En matière de soins dentaires, une assurance santé comme une mutuelle dentaire complète les droits au remboursement du régime obligatoire de l’Assurance Maladie.

Pour les dépenses non couvertes par la Sécurité sociale, le remboursement mutuelle dentaire aide parfois aussi à financer le traitement. En pratique, tout dépend du type de soin. Si d’un côté, les soins conservateurs sont intégralement remboursés avec une mutuelle dentaire basique, les implants dentaires sont aux très mal couverts. La mutuelle dentaire n’offre parfois que peu, voire aucune prise en charge, pour les soins hors nomenclature.

Aussi, le coût de l’assurance pèse sur le budget des ménages, qui se posent parfois la question de son intérêt. Pour évaluer l’intérêt d’une mutuelle dentaire ou autre assurance complémentaire santé, il convient donc de raisonner en terme de coût et de reste à charge après remboursement des organismes.

Pour baisser leur reste à charge, de plus en plus de patients décident de suivre un traitement dentaire en Europe. Le coût final tient compte non seulement du tarif des soins dentaires plus avantageux, mais également du remboursement identiques.

Les soins dentaires à l’étranger sont remboursés par la Sécurité sociale et la mutuelle lorsqu’il ont lieu en Europe, en accord avec la Directive européenne sur les soins transfrontaliers.

La législation nationale et communautaire impose en effet aux organismes sociaux et aux complémentaires santé (assurance, mutuelle, organisme de prévoyance) de couvrir les frais dentaires sur la même base de remboursement qu’au plan national.

Le remboursement dentaire suit donc un principe simple : les soins dentaires réalisés dans un pays membre de L’UE sont remboursés au retour des soins sur la base nationale. Cette règle s’applique si rien de contraire n’est stipulé dans le contrat individuel ou collectif. En France, c’est tout d’abord la Sécurité sociale via le CNSE qui effectue le remboursement des soins réalisés à l’étranger. Puis la complémentaire santé s’aligne.

En 2020, les assurés assumaient 23 % de reste à charge sur les soins dentaires et plus de 40 % sur les actes prothétiques. La grande variabilité géographique des prix et la répartition des professionnels de santé sur le territoire français creuse les inégalités.

La nouvelle convention issue de la réforme 100% santé à pour but de faciliter l’accès aux soins. Elle porte notamment sur les prothèses dentaires, dont les prix varie fortement d’une région à l’autre, et entend ainsi lutter contre le renoncement aux soins dentaires.

Le reste à charge (RAC) des ménages en dentisterie est évalué à 15%. Mais ce chiffre ne prend pas en compte les soins hors nomenclature : il n’intègre pas les soins non remboursables très mal mesurés par la statistique publique, en raison de leur non-inscription dans la CCAM. En conséquence, leur estimation dans les comptes de la santé est fragile.

Bien qu’il diminue, le reste à charge après remboursement mutuelle laisse un reste à charge dentaire important pour le patient comparé aux autres types de soin. Le RAC global de 7,0 % en 2021 pour tous les soins de santé. C’est donc au minimum le double pour les soins dentaires.

Avec la baisse du remboursement des soins dentaires par l’Assurance Maladie en 2023, les tarifs des cotisations pourraient bondir entre 8% et 12% selon les organismes concernés.

Si la Mutualité française mise fin 2023 sur une hausse moyenne de 8% des cotisations à partir de 2024, d’autres assureurs annoncent des hausses beaucoup plus drastiques.

Disposer d’une bonne mutuelle permet d’optimiser ses remboursements. Mais compte tenu de la hausse des cotisations santé, beaucoup y renoncent et prennent en charge l’intégralité du reste à charge. Ainsi, 2,5 millions de Français ne sont pas couverts par une complémentaire santé. Une tendance qui risque de repartir à la hausse avec l’augmentation des cotisations pour une complémentaire santé en 2024.

Ce type d’organisme mutualiste est à caractère non lucratif. Chaque assuré met sa cotisation dans un pot commun qui sert ensuite à indemniser les clients en cas de sinistres. L’argent est donc redistribué, mais des provisions sont réalisées sur les exercices futurs.

On considère habituellement que les groupes de mutuelles sont assis sur un montagne d’or, car ne pouvant redistribuer leurs bénéficies, elles ré-investissement une partie de leurs profits dans des biens immobiliers par exemple. Elles ne peuvent être déficitaires.

La compagnie d’assurance à un profit très différent du mutualiste.

Elle couvre le risque en fonction du profil du patient. La cotisation est établit par rapport aux antécédents médicaux ou de l’âge du cotisant. Le but de l’assurance est de faire des bénéfices pour développer des nouveaux produits ou financer d’autres projets.

Lorsque le client choisit une nouvelle mutuelle, il doit vérifier auprès de qui il s’assure et de sa bonne réputation. Une compagnie à forte solidité financière aura par exemple tendance à moins augmenter les cotisations chaque année.